Modelos de documentos médicos: como padronizar sem perder qualidade

Os modelos de documentos no iMedicina permitem reaproveitar estruturas usadas com frequência em anamneses, atestados, encaminhamentos, prescrições, solicitações de procedimentos e outros registros. Assim, o profissional reduz tarefas repetitivas e mantém as informações mais organizadas durante o atendimento.

O modelo funciona como um ponto de partida. O conteúdo deve ser conferido, complementado e adaptado ao contexto de cada paciente antes de ser salvo ou emitido.

O que são os modelos de documentos no iMedicina?

Os modelos de documentos são estruturas configuráveis que ficam disponíveis no prontuário eletrônico durante o atendimento. Em vez de redigir um documento recorrente desde o início, o profissional pode selecionar um modelo, preencher as informações específicas e revisar o resultado.

Atualmente, o iMedicina permite criar modelos nas seguintes categorias:

• atestado;
• encaminhamento;
• prescrição;
• anamnese;
• solicitação de procedimento;
• outros documentos.

Os modelos são configurados individualmente por perfil profissional. Um usuário com perfil de gestão também pode realizar a configuração para os profissionais de saúde vinculados à conta, conforme as permissões disponíveis.

Como criar um modelo de documento

Para cadastrar um novo modelo, siga estas etapas:

1. Acesse Configurações e, depois, Modelos de Documentos.
2. Escolha a categoria do documento que será criado.
3. Clique em Adicionar.
4. Informe um título que facilite a identificação do modelo.
5. Insira o conteúdo que deverá aparecer no corpo do documento.
6. Adicione dados variáveis quando forem necessários.
7. Revise o modelo e clique em Salvar.

O passo a passo atualizado também pode ser consultado no tutorial oficial sobre como criar modelos de documentos no iMedicina.

Como funcionam os dados variáveis?

Dados variáveis são campos que o sistema preenche com informações já cadastradas, como nome do paciente, data do atendimento, dados do profissional ou informações da clínica.

Durante a criação do modelo, o botão Inserir dados variáveis apresenta os campos disponíveis. Ao selecionar um deles, o respectivo código pode ser inserido na posição desejada do documento.

É preferível usar a relação exibida dentro da plataforma, em vez de guardar uma lista externa de códigos. Dessa maneira, o profissional consulta os campos efetivamente disponíveis na versão atual do sistema.

Antes de emitir o documento, confira se os dados cadastrais do paciente, do profissional e da clínica estão corretos. O preenchimento automático reduz a repetição, mas não elimina a necessidade de revisão.

Como configurar cabeçalho, assinatura e impressão?

O corpo do modelo deve conter apenas o conteúdo principal do documento. Cabeçalho, identificação do paciente, assinatura profissional, rodapé, margens e formato do papel são ajustados separadamente nas configurações de impressão.

Para fazer isso, acesse Configurações, Impressão e Configurações de impressão. Em seguida, selecione o tipo de documento e edite os elementos necessários.

Consulte também o tutorial sobre configuração de documentos para impressão.

Como usar os modelos durante o atendimento

Para utilizar uma anamnese ou outro documento previamente configurado, primeiro é necessário iniciar o atendimento pelo agendamento do paciente.

1. Acesse a agenda e selecione o card do atendimento.
2. Clique em Iniciar Atendimento.
3. Na tela do prontuário, selecione um modelo de anamnese ou comece um registro em branco.
4. Para outros tipos de documento, acesse + Documentos.
5. Escolha a categoria e localize o modelo desejado.
6. Complete e revise as informações específicas daquele atendimento.

O tutorial oficial sobre como usar os modelos durante o atendimento apresenta o fluxo atual da plataforma.

Como usar modelos de anamnese com segurança

Um modelo de anamnese ajuda a lembrar campos relevantes e a manter uma sequência lógica de registro. Ele não deve transformar atendimentos diferentes em anotações idênticas.

Ao utilizar o recurso, adote alguns cuidados:

• registre somente informações pertinentes ao atendimento;
• adapte perguntas e campos à especialidade e ao contexto clínico;
• remova trechos que não se aplicam ao paciente;
• evite diagnósticos, condutas ou prescrições previamente preenchidos como padrão;
• use linguagem clara e evite abreviações que dificultem a compreensão;
• confira todo o registro antes de finalizar o atendimento.

Informações de saúde são consideradas dados pessoais sensíveis pela Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais. Por isso, o conteúdo dos modelos e os acessos concedidos aos usuários devem ser compatíveis com a finalidade do atendimento e com as responsabilidades da clínica ou do consultório.

O que acontece depois da finalização?

Após a finalização do atendimento, a anamnese registrada não pode ser alterada. Se for necessário acrescentar posteriormente uma informação, o iMedicina orienta o uso do recurso de notas rápidas, preservando o registro original.

Alterações feitas no texto de uma anamnese durante uma consulta valem apenas para aquele atendimento. Para que a mudança apareça nos próximos registros, é necessário editar o modelo salvo nas configurações.

Como editar ou excluir um modelo

Para revisar um modelo já cadastrado, acesse Configurações e Modelos de Documentos. Selecione a categoria correspondente e use a opção de edição.

Depois de fazer os ajustes, salve novamente o conteúdo. Caso o modelo não seja mais necessário, ele também pode ser excluído nessa área. Antes da exclusão, confirme se não existe uma versão que deva ser preservada ou atualizada para uso pela equipe.

O procedimento está detalhado no tutorial sobre edição e exclusão de modelos de documentos.

Boas práticas para organizar os modelos

• Use títulos descritivos: identifique a finalidade e, quando necessário, a especialidade ou o tipo de atendimento.
• Evite duplicidades: antes de criar um novo modelo, verifique se um documento existente pode ser atualizado.
• Padronize a estrutura, não a conduta: perguntas, campos e seções podem ser organizados, mas as decisões profissionais devem permanecer individualizadas.
• Teste os dados variáveis: faça uma conferência antes de adotar um novo modelo na rotina.
• Revise periodicamente: retire campos que deixaram de ser úteis e ajuste informações que possam ter ficado desatualizadas.
• Defina responsabilidades: esclareça quem pode criar, editar e excluir modelos em contas utilizadas por diferentes profissionais.

Mais organização sem perder a individualização

Modelos de documentos e anamnese podem reduzir a repetição e facilitar a organização do prontuário, desde que sejam usados como estruturas editáveis. A revisão do conteúdo e a adequação ao atendimento continuam sendo etapas indispensáveis.

Para conhecer outros recursos relacionados à organização dos registros clínicos, acesse o hub de prontuário eletrônico do iMedicina.